I. Giới thiệu chung
1.1 Mở đầu
Cơn đau quặn thận là một trong những cấp cứu nội khoa phổ biến, đặc trưng bởi cường độ đau dữ dội, khởi phát đột ngột, thường do tắc nghẽn cấp tính đường tiết niệu trên, mà nguyên nhân phổ biến nhất là sỏi niệu quản. Việc kiểm soát đau nhanh chóng và hiệu quả không chỉ là ưu tiên hàng đầu giúp cải thiện trải nghiệm của bệnh nhân mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình chẩn đoán và can thiệp điều trị tiếp theo (2), (5).
Theo các hướng dẫn lâm sàng quốc tế và quốc gia, thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) dạng tiêm được xem là lựa chọn giảm đau hàng đầu cho cơn đau quặn thận cấp tính, nhờ khả năng giảm viêm, chống co thắt cơ trơn và giảm phù nề tại vị trí tắc nghẽn (2), (5).
1.2 Vai trò của Prostaglandin trong đau quặn thận
Co thắt cơ trơn niệu quản: Khi sỏi gây tắc nghẽn, áp lực trong lòng niệu quản tăng lên. Điều này kích thích giải phóng các chất trung gian gây viêm, bao gồm prostaglandin (đặc biệt là PGE₂ và PGF₂α). Các prostaglandin này tác động trực tiếp gây co thắt mạnh mẽ các sợi cơ trơn của niệu quản, dẫn đến những cơn đau dữ dội, từng cơn đặc trưng của đau quặn thận (3), (4).
Giãn mạch và tăng tưới máu thận: PGE₂ cũng là một chất giãn mạch mạnh tại thận, làm tăng lưu lượng máu đến thận bị tắc nghẽn. Điều này gây tăng áp lực lọc cầu thận và tăng áp lực bên trong đài bể thận, góp phần làm nặng thêm cơn đau (3).
Gây viêm và phù nề: Prostaglandin còn tham gia vào quá trình viêm và gây phù nề tại vị trí sỏi cọ xát vào thành niệu quản, càng làm trầm trọng thêm cảm giác đau (3).
1.3 Vai trò của Prostaglandin trong các hệ thống khác (liên quan đến tác dụng phụ của NSAIDs)
Bên cạnh vai trò trong cơ chế đau và viêm, prostaglandin còn có vai trò sinh lý quan trọng ở nhiều hệ cơ quan khác. Việc ức chế tổng hợp prostaglandin bởi NSAIDs sẽ ảnh hưởng đến các chức năng này, dẫn đến các tác dụng phụ:
Hệ tiêu hóa: Prostaglandin (đặc biệt là PGE₂ và PGI₂) bảo vệ niêm mạc dạ dày bằng cách tăng tiết chất nhầy và bicarbonate, duy trì lưu lượng máu đến niêm mạc.
Việc ức chế các prostaglandin này dẫn đến giảm hàng rào bảo vệ, tăng nguy cơ loét và xuất huyết tiêu hóa (6), (8).
Hệ thận: Prostaglandin (chủ yếu PGE₂ và PGI₂) đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì lưu lượng máu qua thận và điều hòa chức năng lọc cầu thận. Ức chế prostaglandin có thể gây co mạch tiểu động mạch đến tại cầu thận, dẫn đến giảm tưới máu thận và nguy cơ suy thận cấp (6), (7).
Hệ tim mạch: Các prostaglandin và thromboxane đóng vai trò trong cân bằng đông máu và chức năng mạch máu. Việc ức chế COX có thể làm mất cân bằng này, gây tăng nguy cơ huyết khối tim mạch (6), (8).
Tử cung: Prostaglandin gây co bóp tử cung. Đây là lý do NSAIDs có hiệu quả trong điều trị đau bụng kinh và là lý do chống chỉ định NSAIDs trong 3 tháng cuối thai kỳ (nguy cơ đóng sớm ống động mạch của thai nhi) (6), (8).
2.4. Tác dụng phụ (1), (10)
Trên hệ tiêu hóa: Thường gặp khó tiêu, buồn nôn, nôn. Nghiêm trọng hơn là loét dạ dày - tá tràng, xuất huyết hoặc thủng đường tiêu hóa.
Trên gan: Có thể gây tăng men gan, cần thận trọng ở bệnh nhân suy gan.
Trên thận: Có nguy cơ gây suy thận cấp, đặc biệt ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ như mất nước, bệnh thận mạn (7), (10).
Trên hệ tim mạch: Tăng nguy cơ biến cố huyết khối tim mạch (nhồi máu cơ tim, đột quỵ), đặc biệt khi dùng liều cao và kéo dài.
Phản ứng tại chỗ tiêm: Đau, sưng, đỏ.
Phản ứng quá mẫn: Phát ban, ngứa, co thắt phế quản, sốc phản vệ.
2.5. Chống chỉ định và Thận trọng (1), (10)
Chống chỉ định: Quá mẫn với NSAIDs; loét dạ dày tá tràng tiến triển; suy gan, thận, tim nặng; phụ nữ có thai 3 tháng cuối; bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG).
Thận trọng: Bệnh nhân cao tuổi, có tiền sử bệnh lý tiêu hóa, tim mạch, hen phế quản; đang dùng thuốc chống đông, lợi tiểu, ACEI/ARB.
III. Tổng quan về Meloxicam tiêm
3.1. Cơ chế tác dụng (Dược lực học)
Meloxicam tác dụng bằng cách ức chế ưu tiên enzyme COX-2 so với COX-1, đặc biệt ở liều điều trị thông thường (1), (9).
Ưu tiên ức chế COX-2: Đây là cơ chế chính mang lại tác dụng kháng viêm và giảm đau của Meloxicam.
Ít ức chế COX-1: Do ít tác động đến COX-1, Meloxicam có xu hướng gây ra ít tác dụng phụ trên đường tiêu hóa hơn so với các NSAID không chọn lọc như Diclofenac.
3.2. Dược động học (1), (9)
Hấp thu: Sau khi tiêm bắp liều 15mg, nồng độ tối đa trong huyết tương (Cmax) đạt được trong khoảng 60 phút.
Phân bố: Gắn kết rất mạnh với protein huyết tương (trên 99%).
Chuyển hóa: Được chuyển hóa rộng rãi ở gan.
Thải trừ: Được thải trừ qua nước tiểu và phân với tỷ lệ gần bằng nhau. Thời gian bán thải (T₁/₂) tương đối dài, khoảng 15-20 giờ.
3.3. Liều dùng và cách dùng (1), (9)
Liều thông thường là 7.5 mg hoặc 15 mg tiêm bắp sâu, 1 lần/ngày.
Liều tối đa là 15 mg/ngày.
3.4. Tác dụng phụ (1), (9)
Trên hệ tiêu hóa: Mặc dù nguy cơ thấp hơn NSAID không chọn lọc, Meloxicam vẫn có thể gây khó tiêu, buồn nôn, và các biến chứng nghiêm trọng như loét, xuất huyết tiêu hóa, đặc biệt ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ.
Trên thận: Tương tự các NSAID khác, Meloxicam có thể gây suy thận cấp do ức chế tổng hợp prostaglandin duy trì lưu lượng máu thận, đặc biệt ở bệnh nhân mất nước (7), (9).
Trên hệ tim mạch: Tăng nguy cơ biến cố huyết khối tim mạch, đặc biệt khi sử dụng liều cao và kéo dài (6), (9).
Phản ứng tại chỗ tiêm và quá mẫn: Tương tự Diclofenac.
3.5. Chống chỉ định và Thận trọng (1), (9)
Chống chỉ định: Tương tự Diclofenac, bao gồm quá mẫn với NSAIDs; loét dạ dày tiến triển; suy gan, thận nặng; suy tim sung huyết nặng; phụ nữ có thai 3 tháng cuối và cho con bú; phẫu thuật CABG.
Thận trọng: Tương tự Diclofenac.
IV. So sánh Diclofenac tiêm và Meloxicam tiêm
| Đặc điểm | Diclofenac tiêm | Meloxicam tiêm |
| Cơ chế tác dụng chính | Ưc chế không chon loc COX-1 và COX-2 (1), (10) |
Ức chế ưu tiên COX-2 (chọn lọc tương đối) (1), (9) |
| Khởi phát tác dụng | Nhanh (khoảng 20-30 phút) (10) | Chậm hơn (khoảng 60 phút (9) |
| Thời gian bán thải (t₁/₂) | Ngắn (khoảng 1-2 giờ) (1), (10) | Dài (khoảng 15-20 giờ) (1),(9) |
| Tần suất dùng thuốc | 1-2 lần/ngày | 1 lần/ngày |
| Hiệu quả giảm đau cấp | Hiệu quả giảm đau cấp | Vừa phải, chậm hơn |
| Nguy cơ tiêu hóa | Cao hơn (do ức chế COX-1 mạnh) (6) | Thấp hơn (do ít ức chế COX1) (6) |
| Nguy cơ trên thận | Có, tương tự Meloxicam (7) | Có, tương tự Diclofenac (7) |
| Có, tương tự Diclofenac (7) | Có (đặc biệt liều cao, kéo dài) (6), (8) | Có (đặc biệt liều cao, kéo dài) (6), (8) |
| Vai trò trong đau quặn thận | Lựa chọn hàng đầu cho cơn cấp tính (2), (5) | Ít được ưu tiên cho cơn cấp tính dữ dội |
V. Thảo luận so sánh trong điều trị cơn đau quặn thận
5.1. Diclofenac tiêm: Ưu và nhược điểm
- Ưu điểm:
Hiệu quả giảm đau nhanh và mạnh: Khởi phát tác dụng nhanh sau 20-30 phút (10) và tác động toàn diện vào cơ chế viêm và co thắt, giúp cắt cơn đau dữ dội một cách hiệu quả. (11)
Giảm co thắt cơ trơn niệu quản: Đây là lợi thế đặc biệt quan trọng, giúp giải quyết trực tiếp nguyên nhân cơ học của cơn đau quặn thận (4) (11).
Được khuyến cáo rộng rãi: Được xem là lựa chọn NSAID hàng đầu trong các hướng dẫn uy tín như của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) (5) và Việt Nam (2).
- Nhược điểm:
Nguy cơ tác dụng phụ trên tiêu hóa cao: Do ức chế mạnh COX-1, nguy cơ gây loét, xuất huyết tiêu hóa cao hơn Meloxicam (6), (8).
Nguy cơ trên thận và tim mạch: Tương tự các NSAID khác, cần thận trọng ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ (6), (7).
Thời gian bán thải ngắn: Đòi hỏi phải tiêm lặp lại liều nếu cơn đau kéo dài (10).
5.2. Meloxicam tiêm: Ưu và nhược điểm
- Ưu điểm:
Hồ sơ an toàn tiêu hóa tốt hơn: Do ưu tiên ức chế COX-2, nguy cơ gây loét và xuất huyết tiêu hóa thấp hơn đáng kể so với Diclofenac (6).
Thời gian tác dụng kéo dài: Thời gian bán thải dài (15-20 giờ) cho phép dùng liều duy nhất mỗi ngày, thuận tiện hơn trong điều trị duy trì (9).
- Nhược điểm:
Hiệu quả trong cơn cấp tính không tối ưu: Khởi phát tác dụng chậm hơn (khoảng 60 phút) và khả năng giảm co thắt niệu quản hạn chế hơn Diclofenac, khiến nó không phải lựa chọn lý tưởng để cắt cơn đau dữ dội tức thì (9).
Nguy cơ trên thận và tim mạch vẫn tồn tại: Mặc dù an toàn hơn về tiêu hóa, các nguy cơ trên thận và tim mạch vẫn tương tự các NSAID khác (6), (7).
VI. Các yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn thuốc
Việc lựa chọn giữa Diclofenac và Meloxicam phụ thuộc vào việc cân bằng giữa hiệu quả và an toàn trên từng bệnh nhân cụ thể.
6.1 Mức độ và tính chất cơn đau:
Đau dữ dội, cấp tính: Diclofenac tiêm là lựa chọn ưu tiên hàng đầu do khởi phát tác dụng nhanh và hiệu quả giảm co thắt mạnh mẽ (5), (10), (11).
Đau vừa hoặc điều trị duy trì: Meloxicam tiêm có thể được cân nhắc do thời gian tác dụng kéo dài và an toàn hơn trên tiêu hóa (9).
6.2 Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân:
Bệnh lý tiêu hóa: Meloxicam là lựa chọn an toàn hơn. Nếu phải dùng Diclofenac, cần theo dõi sát hoặc dùng kèm thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (6).
Chức năng thận: Cả hai thuốc đều có nguy cơ gây suy thận cấp, đặc biệt ở bệnh nhân mất nước. Cần đánh giá chức năng thận và bù đủ dịch trước khi dùng (7).
Bệnh lý tim mạch: Cả hai thuốc đều tăng nguy cơ biến cố huyết khối. Cần thận trọng ở bệnh nhân có nguy cơ cao và chống chỉ định ở bệnh nhân sau phẫu thuật CABG (6), (8).
6.3 Các thuốc đang sử dụng đồng thời:
Cần đặc biệt thận trọng khi dùng NSAIDs chung với thuốc chống đông (tăng nguy cơ xuất huyết) hoặc với lợi tiểu, ACEI/ARB (tăng nguy cơ suy thận cấp, hay còn gọi là "triple whammy") (7), (8).
VII. Kết luận
Trong điều trị cơn đau quặn thận cấp tính, Diclofenac tiêm vẫn là lựa chọn hàng đầu được các hướng dẫn chuyên môn khuyến cáo nhờ hiệu quả giảm đau nhanh, mạnh và tác động trực tiếp vào cơ chế co thắt niệu quản (2),(11). Tuy nhiên, nguy cơ tác dụng phụ trên đường tiêu hóa và tim mạch đòi hỏi phải có sự cân nhắc kỹ lưỡng, đặc biệt ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ.
Quyết định cuối cùng cần dựa trên sự đánh giá toàn diện về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, mức độ đau, và các bệnh lý đi kèm để tối đa hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ.
VIII. Tài liệu tham khảo
1. Dược thư Quốc gia Việt Nam, lần xuất bản thứ ba. Bộ Y tế ban hành năm 2022.
2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu theo Quyết định 3931/QĐ-BYT ngày 21/09/2015.
3. Managing patients with renal colic in primary care: Know when to hold them: Better Medicine
4. Chiến lược xử lý cơn đau quặn thận: Bùi Văn Lệnh, Lê Tuấn Linh - BV Đại Học Y Hà Nội ngày 11/07/2022
5. EAU Guidelines on Urolithiasis 2024. European Association of Urology (EAU).
6. Non-steroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs) and organ damage: A current perspective: National Library of Medicine
7. Kidney International Supplements. (2020). Management of Acute Kidney Injury in the Perioperative Period. Volume 10, Issue 2, Pages e37–e141.
8. Nonsterodial Anti-Inflammatory Drugs toxicity: National library of Medicine
9. Tờ hướng dẫn sử dụng Meloxicam 15mg/1,5ml của Công ty Cổ phần Dược Danapha
10. Tờ hướng dẫn sử dụng Diclofenac 75mg/3ml của Công ty Dược phẩm Vĩnh Phúc.
11. Pharmacologic interventions to treat renal colic pain in acute stone episodes: Systematic review and meta-analysis
11 Lượt xem
